(단체명)

건강상태 확인서(단체)

1. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명

4.건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

연 번	참 가 자 명	성 별	내 용

년       월       일

소속기관장                     서명 또는 (인)